医疗保险待遇享受政策集粹
[编者按]健康，短暂人生的最大财富。医保，生命健康的有力保障。医保历来为广大群众所关心、为社会所关注，为让广大群众全面了解医保待遇享受政策，现采取问答形式发布我市城区医保待遇相关政策知识。我们并将根据群众的需要及时进行补充。
1、医疗保险参保人员在住院用药有何规定？
享受医疗保险待遇的人员住院治疗中，采用医疗保险支付部分费用的诊疗项目进行检查（治疗）的，使用《湖北省基本医疗药品目录》以外的药品的，采用基本医疗保险不予支付的诊疗项目检查（治疗）的，医生必须先告知患者并实行签字认定，在结帐时，患者可以拒付未签字同意发生的相关医疗费用；使用《湖北省基本药品目录》内药品、《宜昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》内检查治疗的，在出院时办理查对签字手续。经签字确认的费用按相关政策核销。
享受医疗保险待遇的人员出院带药量标准为：急性病不得超过7日，慢性病不得超过15日。
2、医疗保险参保人员如何办理住院手续和出院结算手续？
医保患者就诊时，须持本人的社会保障卡（以下简称社保卡），如果符合《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》的，接诊医生当即开具《宜昌市基本医疗保险病员住院通知书》（以下简称《通知书》）和《入院证》。患者持《通知书》和《入院证》到入院收费处办理入院手续。需交纳用于预付部分自付医疗费的押金，其标准由各医院自行确定。
办理入院手续时，患者因病情危急未带《社会保障卡》的，住院三天内必须将《社会保障卡》交住院收费处刷卡登记以便医保协管员核查身份，否则在刷卡前发生的住院费用医疗保险不予支付。
入院时患者无《社会保障卡》的，住院三日内带本人身份证到劳动保障局信息中心制卡室补办。否则，发生的住院费用医疗保险不予支付。
患者出院时可先带走出院用药，一周后到所住医院医保办办理查对、签字手续，然后持押金收据到指定住院结帐处结算自付费用，押金多退少补，医院开具住院收费收据，到住院科室取回出院小结和相关病例资料。
3、医疗保险参保人员如何转诊？
参保人员患病住院治疗而住院治疗的定点医疗机构无相应医疗设备，或未开展此项医疗业务而需转往外地检查、治疗的，经本统筹区内具有转诊转院资格的定点医疗机构检查会诊，确需转往外地诊疗的，由该医院诊治医生开具《宜昌市基本医疗保险转诊审查表》，经科主任签字，医院医保办签署意见，报市医保处批准后方可转诊。因病情紧急，来不及办理手续的，须在7日内补办。
未经批准转诊或虽经批准转诊但其发生的医疗费用违反医疗保险规定的，医疗保险不予支付。转诊时间不得超过30日，若病情特殊，诊治时间超过30日以上者，必须提前办理延期审批手续。
具有转诊转院资格的定点医疗机构及所限定转诊科室：
宜昌市中心医院
宜昌市第一人民医院
宜昌市第二人民医院：限肿瘤放化疗科
宜昌市第三医院： 限肝病科、结核科
宜昌市中医院： 限中西结合肛肠科、烧伤科、心血管内科、眼科
三峡大学仁和医院： 限骨科、妇科
葛洲坝集团中心医院：限肝病科、神经内科、神经外科
宜昌市优抚医院： 限精神病科
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4、居民如何享受普通门诊待遇？
宜昌市城镇居民（含在校大学生，下同）基本医疗保险门诊医疗费实行统筹管理。门诊医疗实行约定式服务。凡参加宜昌市城区城镇居民医疗保险的人员在办理参保或续保手续时，须在二级及以下定点医院和定点社区卫生服务站内就近选择一家作为自己的约定门诊医疗机构（以下简称约定机构），并到约定机构领填《城镇居民医疗保险普通门诊医疗签约单》。约定机构工作人员按签约单的内容将信息录入计算机并上传至市医疗保险经办机构。未成年人可由其监护人选择约定机构。在校学生由所在学校统一选择约定机构。学校医院（医务室）成为基本医疗保险定点机构后可作为该校学生的约定机构。参保人员未选定约定机构的，不得享受门诊统筹待遇。
参保人员必须持《社会保险证》或《医疗保险卡》到约定机构就医。
在一个结算年度内，参保居民在约定机构发生的符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，累计金额在50元以上至400元以下的费用，普通门诊统筹基金报销40%。超过400元以上的费用由个人支付。低保对象在市惠民医院及所属门诊发生的门诊医疗费享受优惠减免后，按上述规定报销。
5、医疗保险参保人员住院医疗费用如何结算？
（1）社会统筹基金支付住院医疗费金额按年度核算。起付标准按当地上年度职工平均工资的8％左右并结合医疗机构的不同等级或规模确定；在同一年度内住院2次及以上的，起付标准从第2次住院开始逐次减半。超过起付标准的部分，个人按一定比例分段累加负担，剩余部分从社会统筹基金中支付，但最高支付限额为当地上年度职工平均工资的4倍。
超过最高支付限额的部分，通过大额医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等途径解决。
规定凡参加基本医疗保险的人员在缴纳大额医疗保险费的一个年度内，住院医疗费用超过统筹基金最高支付限额的部分，由大额医疗保险赔付90％，个人自付10％，大额医疗保险赔付的最高限额为20万元。
住院医疗费个人自付比例表
|
住院医疗费 |
个人自付比例（％） | |
|
在职 |
退休 | |
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起付标准（当地上年度职工平均工资） |
8左右 |
8左右 |
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3000元以下 |
15 |
12 |
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3000～5000元以下 |
12 |
10 |
|
5000～10000元以下 |
10 |
8 |
|
10000～当地上年度职工平均工资四倍以下 |
8 |
5 |
（2）、享受医疗保险待遇的人员，在住院治疗中需采用在社会统筹基金支付部分费用的诊疗方式进行检查、治疗或使用《基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”所列药品的，所需费用应单项核算，由个人负担20％至30％后，其余部分方可由社会统筹基金支付。诊疗项目单项费用在300元（含300元）以下个人负担20％，单项费用在300元以上的个人负担30％。乙类药品制剂最小规格单价在100元（含100元）以上个人负担30％，其他药品个人负担20％。
（3）、享受医疗保险待遇的人员实际床位费低于医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费列入医疗保险规定的支付范围；高于医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准内的费用，列入医疗保险规定的支付范围，超出部分由个人自付。
（4）、参加医疗保险人员住院需安装国产普及型人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节，心脏起搏器等）的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付80％；安装国产高级或进口人工器官，基本医疗保险统筹基金仍按国产普及型标准支付80％；无国产普及型可比价格的，经医疗保险经办机构批准使用的，统筹基金支付70％；未经医疗保险经办机构批准使用的，统筹基金不予支付。
例如，某一在职职工37岁，按规定住院治疗（如在中心医院），其医疗总费用为10000元，其中含单价在100以下的乙类药品500元，采用医疗保险支付部分费用的检查费用600元（单价），其具体的结算办法为：
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分 帐 项 目 |
统筹账户支付 |
个人支付 | |||
|
支付比例 |
金额 |
支付比例 |
金额 | ||
|
起付线 |
|
|
100％ |
800 | |
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单项核算医疗费用（元） |
乙类药品：500 |
80％ |
400 |
20％ |
100 |
|
特殊检查：600 |
70％ |
420 |
30％ |
180 | |
|
统筹账户分段计算费用（元） |
0～3000以下：3000 |
85％ |
2550 |
15％ |
450 |
|
3000～5000以下：2000 |
88％ |
1760 |
12％ |
240 | |
|
5000～10000以下：3100 |
90％ |
2790 |
10％ |
310 | |
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合 计 |
|
|
7920 |
|
2080 |
所以，该职工此次住院医疗总费用为10000元，累计统筹账户支付7920元，累计个人自付2080元，个人自付率为20.8％。